洗澡，可能是认知症长者个人护理中最为困难的工作之一，搞不好就演变成一场洗澡大战。

洗澡本身是私密的，想象一下，如果你不得不在一个甚至几个不熟悉的人面前赤身露体，这无论如何也不会是一件开心的事情吧。

认知症长者抗拒洗澡的行为时有发生。有时候可能他们不记得为什么要洗澡，或者他们不愿忍受洗澡过程中的不快 - 比如丧失隐私、浴室空气清冷、护理人员太赶着要完成任务、或者其它感觉到不舒服的事情。

由于缺乏清楚表达自己意愿或需求的能力，反应式行为就有可能随之发生，例如尖叫、抵抗或者击打。

而这些还不是最为困难的。

最近，澳大利亚某养老机构，报告了一个因为洗澡而触发长者创伤记忆的案例。

我们就来看看，那里的护理人员通过什么方法，改变了这位认知症长者抗拒洗澡的反应式行为。

作者 | Alison Schmidt

编译 | 洪立

认知症的体验因人而异。没有两个人会对一个特定的刺激做出相同的反应。对某个人有用的某件事情，对另一个人却可能起到触发器的反作用。

我们在实践中反复看到非药物干预的价值，一些小细节就可以带来显著的改变 - 比如多花一点时间和长者进行有意义的互动；营造一个舒适的家庭环境，并根据每个人的喜好提供照护。

要想弄清楚这种因人而异的情况，员工需要花时间去了解每一位住户，与他们的亲人交谈，并试着理解这个长者可能在想什么、或者有什么感觉，以及他们为什么会以某种特定的方式做出反应。

说起来容易做起来难。但这就是提供高质量、以人为中心的认知症照护需要面临的挑战。

不舒服的回忆

对于有创伤性记忆的人来说，由于认知症导致他们与现实失去联系，这些创伤性记忆对长者情绪和行为的影响一天比一天明显。

随着认知症的发展，长者再也不能很好运用认知管理策略将过去和当下分离，也无法分辨回忆和现实。那些令人不舒服的情景往往就会重新浮现。

玛丽是生活在我们机构 - 雅通小屋(Yathong Lodge)的一位认知症长者。那些过往的悲惨回忆已经成为了她的现实。

雅通小屋是当地一家基地医院的附属护理专区，也是医院心理健康服务的一部分。

这里一共有16个床位，其中有8张床专门为有反应性行为的认知症患者而准备。

来自这个区域的人如果因为症状严重而无法在原有生活环境中得到支持或照顾，就可以入住雅通小屋。根据个人的需要和住房情况，逗留时间从一周到几个月不等。

玛丽在战争期间于英国长大，人们怀疑她小时候遭受过性虐待。对玛丽来说，脱掉衣服是一件非常痛苦的事。她已经六个月没有洗澡了。

进入我们照护单元后，玛丽每晚都会尿失禁，所以早晨是一定要洗澡的。

然而，每次淋浴都会引发她的创伤性记忆。这时的玛丽反应非常激烈，这让帮助她的员工越来越难应对，也让玛丽在一天剩下的时间里心情很不爽。

在经历了痛苦的早晨之后，几乎没有什么能让玛丽面带微笑。而她平时喜欢做的事情，比如听音乐、摆弄毛绒玩具或者看彩色图画书，对改善她的情绪几乎没有什么帮助。

尝试不同的策略

员工们开始尝试在提供个人护理时使用不同的方法来接近玛丽，包括为她披上长浴衣让她感觉不那么暴露，播放她最喜欢的音乐，以及采取友好而缓慢的方式。

可是，这些对其它长者可能奏效的方法，对玛丽来说却几乎没有什么影响，似乎也无法减轻她每天洗澡时所经历的创伤。

玛丽转到雅通小屋的五天之前，她刚被一家养老院送出来。来自养老院的报告显示，玛丽在个人护理时表现出严重的攻击性。在一次淋浴时，五名工作人员一起制伏她。

这清楚地表明，有些事情需要改变。

玛丽来到我们单元后，我们注意到，玛丽对男性患者的反应总是消极的。一旦有人靠近她，她就会迅速采取防御措施。

由于我们的单元位于一栋老房子里，只有两间公共浴室供有八张床的认知症病房使用。和大多数医院的卫生间一样，这些浴室是非性别专用的。浴室做过消毒处理，但让人感觉不舒服。况且光这种环境本身就足以使玛丽感到害怕。

新的想法

经过多次员工会议讨论后，我们想出了一个新主意：如果我们找到一间只供玛丽使用的浴室呢？

如果浴室和脱衣的任务与她过去的创伤有关，那么，如果浴室只是她的空间，她会怎么反应呢?

于是，我们试着把一个没用过的员工洗手间变成她需要的安全空间。

玛丽喜欢动物，喜欢任何漂亮、有女人味的东西；所以我们努力把空闲的浴室变成一个她喜欢的环境。

我们在门上贴了一个明显标有“女士厕所”的牌子，墙上挂满了粉色花朵和小动物的图片。

当玛丽第一次走进“她的”厕所时，她的反应立刻发生了变化。她的注意力转移到了墙上的画上。

结果，一想到要上厕所，玛丽并没有感到恐惧，相反，这里成了一个让玛丽感到舒适的地方。

因为她在这里感觉舒服，她开始意识到自己要上厕所的冲动。这是她在入住小屋的几个月里我们不曾看到的。

玛丽开始在厕所大便，而不再是随地大小便，这对她的护理产生了巨大的积极影响。

由于她整天都会进厕所如厕，夜间大小便失禁的情况就大大减少，从而早上洗澡也不再是必须的了。

这间厕所给玛丽带来了很大的不同，使她的精神状态有了很大的改善，这意味着她能够更积极地与周围的人互动，花时间做她喜欢的事情。

从案例中学习

从玛丽的故事中所得到的启示，体现了生活琐事的价值。

在入院时收集一个人的生活信息，对于以人为中心的照护来说是至关重要的，而且往往正是在这一点上可以找到对某人有用的提示及线索。

在我们的护理单元中，我们通过与长者的家人交流、与他们谈论亲人的生活史来做到这一点。

在入院时，我们要求每位长者的家人都填写一张“最重要的五件事”表格和一本人生故事书，并列出长者的音乐偏好。

玛丽的家人因住得较远，只能在有限的时间里陪伴她；但他们非常乐意分享她的生活故事，揭示她可能受过的创伤。

正是基于她年轻时的生活线索，我们才能与玛丽进行更好的交流。

全面照护

通过咨询家庭成员并收集信息，我们可以利用个人生活史和个人偏好，让他们参与有意义的活动，并制订防止反应式行为升级的策略。

实践中我们也发现了一些很有用的策略，比如音乐活动，比如使用从当地玩具店买来的机器老虎，让长者们与之互动。

我们也有精神科医生，他们会评估个人正在服用的药物是否恰当，并在适当的时候进行调整。

作为这一过程的重要组成部分，我们会定期召开团队会议，讨论反应式行为和解决问题的一致方法。这使得团队成员能够能够分享策略和想法，并从彼此的成功和错误中学习。

要尽可能多的工作人员（包括护理、医疗保健协同工作人员和各级管理人员）参加这些会议。即使是我们单元的清洁工也会了解长者，并把任何需要注意的事情反馈给临床工作人员。

永不放弃

玛丽的案例告诉我们，解决方案很少是直接奏效的。但是，从长者的视角来看待情况、了解为什么长者会有特定的行为方式，这样解决问题是一个很好的开始。

在玛丽这个案例上，其实我们曾多次感到被打败的无助。她和在一起的七个月里我们几乎尝试了所有。创建一个特殊的浴室是我们已经研究和试验过的许多策略之一。有些策略当天看起来充满希望，第二天却适得其反。

无论工作人员的职位如何，他们在个人护理质量中都扮演着至关重要的角色，并且对可能有效的方法有着宝贵的洞察力。

关键是不要放弃一个人，而且总是值得尝试一些看似“跳出框框”的策略，因为通常正是这些小小的改变带来了很大的不同。

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