药物治疗和手术治疗相辅相成

在帕金森病中晚期，吃药后出现严重异动症状，不吃药动不了，吃了药又加重异动，由此形成恶性循环。脑起搏器治疗可减缓恶性循环，但不可不吃药。

药物治疗是帕金森病最基本的治疗，即使到了中晚期，疗效减退，药物作用仍然不可替代。病人需要借助脑起搏器缓解症状，延长药物作用时间，改善患者在没有药性作用时的症状，减少吃药剂量，减少异动等药物副反应，提高生活质量。因此，对于中晚期帕金森病患者最佳的治疗手段应是“一手拿着药物，一手拿着脑起搏器”。

帕金森病早期普遍采用药物治疗，但到了中期和晚期，患者又多了一种选择，即手术治疗。到底应该怎样选择治疗方案？对此，很多病人都很纠结。今天就来谈谈药物治疗和手术治疗的利弊，帮患者解开这个心结。

最常用的“金标准”，并非对所有人都有效

帕金森病是中枢神经系统退行性变性疾病，病理改变主要是中脑中一种叫“黑质”的神经元变性坏死。黑质神经元是产生和分泌多巴胺的，当它变性坏死后，人体多巴胺分泌减少。多巴胺是一种很重要的神经递质，它与另一种递质——乙酰胆碱相互拮抗，保持平衡，使人体能够活动自如，完成许多精细动作。

帕金森病患者脑内多巴胺分泌减少后，乙酰胆碱功能相对亢进，表现出肢体抖动、肌肉僵硬、面具脸、吞咽困难、声音嘶哑、行走时肢体不自然摆动、动作缓慢、身体平衡差、易跌倒等症状。因此，脑内多巴胺减少是帕金森病发病的核心问题。

人们很早就在寻找能替代、补充脑内多巴胺的物质，希望借此来治疗帕金森病。由于血液和脑子之间存在血脑屏障，直接口服多巴胺或静脉注射多巴胺无法到达脑内。上世纪六十年代，科学家终于发明了一种名叫“左旋多巴”的物质，它能够透过血脑屏障，进入脑内转变成多巴胺，迅速缓解帕金森病的症状。

因此，左旋多巴替代疗法是最常用、最有效的治疗方法，也是帕金森病治疗名副其实的“金标准”。除此之外，还有多巴胺受体激动剂、减慢脑内多巴胺分解代谢的单胺氧化酶抑制剂、抑制血中多巴胺分解的儿茶酚-氧基-甲基转移抑制剂、增加多巴胺分泌的金刚烷胺和拮抗胆碱功能的盐酸苯海索等药物，但这些药物的治疗效果都不及左旋多巴。

有些帕金森病病人尽管接受了最佳药物治疗，但震颤、强直、冻结步态等症状仍然难以控制，治疗效果差。还有些病人在最初的四至六年药物治疗“蜜月期”内效果较好，过了这一时期，即使药量增加，效果却越来越差。

更为棘手的是，长期的大剂量药物治疗后，会出现症状波动、异动症、开关现象、冻结现象等运动障碍并发症。随着药物治疗时间延长，运动障碍并发症会越来越严重，形成恶性循环。到了晚期，运动障碍并发症往往成为患者致残的主要原因。

帕金森病治疗的第二个里程碑

脑深部电刺激器（英文缩写DBS，俗称脑起搏器）是帕金森病手术治疗的主要术式。其原理是，在患者脑内异常兴奋区域植入直径1.27毫米的电极，电极尖端有四个刺激触点接触脑组织，埋在胸部皮下的脉冲发生器发出脉冲电刺激，通过皮下延伸导线，传递到电极，作用于大脑异常兴奋区域，纠正其不正常的放电，从而控制帕金森病的症状。

脑起搏器被认为是继左旋多巴后，帕金森病治疗的第二个里程碑。脑起搏器可明显缓解震颤、僵硬和动作迟缓等运动症状，对药物引起的运动障碍并发症效果尤佳，可减少药物治疗剂量。然而，手术治疗存在以下弊端：

●费用相对昂贵

尽管可充电技术在脑起搏器脉冲发生器中的应用，大大延长了脉冲发生器寿命，降低了更换脉冲发生器的频次，但植入脑起搏器的手术费用仍然比较昂贵。

●部分症状改善有限

脑起搏器与药物治疗类似，主要是控制症状。随着帕金森病病程延长，病情本身还会发展。脑起搏器对平衡、姿势、步态、吞咽、言语等轴性症状改善有限，尤其是对药物治疗无效的冻结步态和构音障碍效果不佳。

●手术植入存在风险

脑起搏器手术虽然是微创手术，但仍存在手术并发症风险，只是风险很低而已。并发症包括电极植入引起的脑出血、皮肤感染和破溃、肺部感染等，其中脑出血是最严重的并发症。我们自2000年开展该手术以来，在近1400例脑起搏器植入手术中，脑出血的发生率约为1.5%，幸好都是轻微出血，没有发生严重的或有后遗症的脑出血。

如何避免治疗方案“选择障碍”

早期和药物治疗“蜜月期”可选择药物治疗。帕金森病早期症状较轻，对工作和生活影响不大，应积极选择副作用较小、有潜在神经保护作用的药物治疗。在药物治疗“蜜月期”，尽管症状比较明显，但药物剂量不大，效果较好，药性作用时间长，没有什么副作用，不需要手术。

“蜜月期”过后，则可考虑手术。四至六年药物治疗“蜜月期”之后，尽管用药剂量增大，但作用时间缩短、效果减弱，还出现运动障碍并发症，此时应考虑手术治疗。近年来，有专家提出运动障碍并发症出现后就手术的“早期刺激”概念，手术治疗时机有提前趋势。

研究发现，“早期刺激”症状控制明显好于单纯药物治疗，服用药物剂量也明显减少，手术不影响患者认知、不造成神经心理损害，安全性高，获益更大。因此，脑起搏器犹如一种“电子药”，给病人带来第二个“蜜月期”。

当然，也不是“蜜月期”一过马上就要手术，而是经过药物调整，药效仍然不满意或运动障碍并发症明显才进行手术治疗，因此这是一个手术治疗的时间窗，此阶段都可以手术。

晚期病人则不宜选择手术。到了病情晚期，患者出现明显认知下降和严重幻觉，频繁发生跌倒，甚至长期卧床，此时药效基本消失，脑组织明显萎缩，这时手术时间窗已关闭，即便手术也无济于事。因此，千万不要到所有药物都不起作用且症状又很严重的时候，才想起手术。

手术要考虑症状类型。手术对不同症状效果不一，对震颤和强直症状改善较好。以震颤和强直为主要症状、诊断明确的帕金森病病人，如果经过反复药物调整，治疗效果仍然不好，尽管急性左旋多巴试验症状改善率达不到30%，也可考虑手术。如有严重的异动症和开关现象，应积极手术。药物治疗效果不好的严重冻结步态、无力、吞咽困难和构音障碍者则不适合手术。

胡小吾教授主任医师

现任海军军医大学（第二军医大学）帕金森病专病诊治中心负责人

上海长海医院神经外科主任医师，教授，中华医学会功能神经外科学组副组长，上海市医学会功能神经外科学组副组长等社会职务。

长期工作在临床一线，临床经验丰富，具有良好手术技能，完成大量中枢神经系统肿瘤（脑瘤）手术和脑外伤手术，取得满意临床效果。专业特长为功能神经外科，在帕金森病、特发性震颤、扭转痉挛、中枢性顽固性疼痛、植物人促醒等疾病脑深部刺激术（脑起搏器）治疗方面具有较高造诣，目前成功治疗的病例数达1200余人。在国内外杂志发表论著70余篇，获得国家自然基金和上海市科委重点科研基金资助，荣获上海市和军队多项科技进步二等奖获。

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