要是问您医疗的目的什么，十有八九您会瞪大眼睛看着我说：那还不简单？当然是治病救人啦。您说的没错，在很长时间里，这确实是个被大多数人认同的说法。可是，如果我说，医疗的根本目的其实有点复杂，不像原来咱们想的那么简单，您愿意听我说说吗？

工业革命以来，“生物医学模式”一直是主流。什么是医学模式呢？简单地说，就是怎么看待人类的疾病和健康。顾名思义，生物医学模式就是把人看成生物，疾病和健康自然也都是生物学问题。这个“模式”好长时间以来都在引导整个学科的发展。要说呢，“生物医学模式”在早些时候可是又正确又先进。因为它吸取了当时科学发展的精华，是科学自认与神学较量的重大胜利。总结出疾病是发生在器官、细胞或生物大分子水平上的一种“异常”，也是不可小视的科学创举呢。

那时候，大部分科学家都同意：一切生物学过程都可以被还原成某种物理或者化学过程，疾病过程概莫能外。于是，医学就集中精力，千方百计地以物理和化学手段发现和纠正这些“异常”。绝大部分咱们现在熟知的医疗行为：化验、诊断、检查、用药、手术、抢救……还有热度至今不减的“循证医学”，无一不是朝着这个方向飞奔。咱们得承认，在这种模式指导下，医学获得了有目共睹的成绩。要不，在如今科技昌明的现代社会，它怎会有如此不可置疑的地位呢？但是，人真的只是一个生物体吗？疾病真的只是发生在人体生物大分子水平上的物理化学变化吗？更重要的是，健康真的只是不发生或者被纠正了“异常”之后的状态吗？二战之后，因为有了战争和苦难的洗礼，人类对自身认识逐渐深入。随之而来的，是很自然的对生物医学模式的质疑。越来越多的科学家和学者认识到，日益现代化的社会中，将人只看成简单的生物体是非常不恰当，甚至是危险的。将人的疾病理解为可以还原成简单的物理或者化学过程的生物学过程，也是太过机械和简单的。系统论方法出现之后，人被理解为更合乎情理的“生物、心理和社会三种属性的统一体”。这时候，人的健康和疾病就不再仅仅是个简单的生物学问题，而是有心理、社会和生活方式因素参与的复杂系统和过程。人不应该只作为生物体，被医疗无限制地“治”和“救”的观念也日渐流行。

现代人的特征之一是越来越重视生命的质量。他们并不总是认为只要活着就好。更好的生存质量，甚至是整个物种的文明，是他们在治疗疾病和维护健康过程中越来越自觉的追求。在这个背景下，医学模式从原来的“生物”模式悄然转变成“生物—心理—社会” 三位一体的模式。医疗的根本目的也已经从对单纯个体的生物学救治，转变为维护人的生物、心理和社会存在的全方位健康。

如果医学模式的转变，确实是基于更多事实被科学发现。那我说，科学发现越多可以被确定的东西的同时，也会发现更多不能确定的东西，你同意吗？这么说是因为我要转到下一个话题：医疗的局限性——就是医疗不能干什么。乍听上去这问题有点怪，但它其实非常重要。不仅因为它经常被忽略，还因为在咱们这儿，全民享有基本医疗保险的国家政策出台还是比较晚近的事。咱的社会在很长时间里是处在医疗供给严重不足之中的。正是这种匮乏，造成了全社会普遍而强烈的对医疗服务的饥渴，以及随之而来的，对这种服务的神化和高估。尤其在面临重大伤病的时候，人们普遍期待医疗有回天之力，万般无奈也要“死马当成活马医”。结果呢？巨大心理落差挟带医疗商业化的弊端，不仅造成荒诞医疗事件频出，医患关系空前紧张，更造成了不接受医疗有局限性，不承认死亡是生命必然归宿的种种怪象。

其实，现代医学是在刚刚过去的一两百年中才有了科学的模样。它与显微镜技术发展和抗菌素的发现密切相关。比较而言，它是科学家族中最年轻，发展最不完备的学科之一。伦勃朗的名画《杜普教授的解剖课》，画的就是医学的幼稚年代。

甚至有权威人士因为医学临床和实验研究中显示出的巨大不确定性，至今不承认医学是完整意义上的试验科学。尽管有数字显示，现代医学的最大功绩是将人类的平均寿命显著延长。但不少学者仍然认为，这个所谓“显著延长”其实更多依赖日渐文明的生活方式。它包括更充足的食物，更清洁的饮用水以及更大的抵抗巨型自然灾害的能力等等。

近年来被学界不断提起的一个显著的事实反倒是：医学对大众的承诺很多并没有实现。近年来，癌症治疗虽然在靶向药物和免疫治疗方面取得重大进展，但昂贵的价格正挑战医学伦理的底线。曾几何时，现代医学在战胜烈性传染病方面的成绩令人鼓舞。但是，已经认为被战胜的结核病不仅正在死灰复燃，更难诊断和治疗的新疾病则以更猛烈的方式涌现。艾滋病、非典型性肺炎、新型冠状病毒、还有近期肆虐的埃博拉病毒感染等等，都创造了难以控制的传播和令人惊惧的高死亡率。人们不止一次惊异地发现，医学似乎在一边进步，一边制造出新的难题。当一个疾病的诊疗手段被证明有效的时候，却发现了更多种类的，诊疗更加困难的疾病。随着人类平均寿命的延长，更多与年老和退化相关的疾病出现了。甚至那些我们一向认为可被准确量化的事情都出了问题：人类罹患疾病的几率真的在降低吗？疾病的过程真的缩短了吗？某些昂贵检查和治疗真的避免了死亡吗？临床上用来延缓衰老和延长生命的办法是不是以灾难性的疼痛、不适，或者功能丧失为代价的？被无节制延长的临终过程对人有益吗？这些所有疑问也许可以归结为：医疗救治的边界到底应该划在何处？

还有另外一类事实令人不安：在医疗服务被人越来越强烈地需求的今天，严谨的病理学研究却证明，临床上存在着颇为恒定的三个三分之一现象：那就是三分之一的伤病，治不治都能好，比如感冒、轻度外伤，它们的痊愈是依靠自身的抵抗和自愈能力。三分之一伤病治不治都好不了，比如晚期癌症，严重创伤。最后剩下的三分之一，如果诊断及时治疗正确，医疗手段才能带来有益的转归。这还要排除医生或医疗仪器造成的诊疗失误以及因此造成的医源性伤害等等。

面对如此复杂的情况，医学不得不停下来思考。是继续“勇往直前”，“横冲直撞”“不计后果”地治病救命，还是“缓和”下来另寻出路。缓和医疗既可以被理解成在不可抗拒的死亡和有局限的医疗手段面前的“示弱”，也可以被理解成对人本质深入思考后，文明和理性的结晶。不难想象，对此理念的表达方式会有多么纷繁多样，不过，在我看来，医学伦理提供了最利于审视和言说的平台。

公元前四世纪的《希波克拉底誓言》是医学伦理文献的源头。其主要内容是由希腊医生希波克拉底提出的，要求医生根据自己的能力和良心，采用对患者最有益的措施并替他们保密。1948年起，作为世界医学学会（WMA）规定为医学生毕业誓词的《日内瓦宣言》（Declaration of Geneva），由世界医学学会每隔十年重新评估誓言内容的准确性，以符合时代进步。2017年10月，在美国芝加哥WMA大会上，在各专业医学权威的见证下，《希波克拉底誓言》迎来第八次修改[1]。

此外，1947年，针对纳粹德国等法西斯国家在战争中进行的人体实验等严重罪行，纽伦堡欧洲国际军事法庭通过了《纽伦堡纲领》。这个纲领被公认开知情同意权法理的先河。其后由世界医师总会通过了《赫尔辛基宣言》、《里斯本宣言》等等，将“知情同意”扩展到对所有患者的治疗上。1973年美国医院协会在美国人权运动、消费者权利运动的推动下通过了《患者权利典章》，承认“患者就所有疾病有关之诊断、治疗、预测及危险性，有知情的权利；对于看护、治疗有接受或拒绝的权利；在得到充分说明后，有亲自判断利害得失之自我决定权。” 1990年美国总统设置的生命伦理委员会制订完成《患者自决法案》(Patient Self - Determination Act)，对患者的自主决定权有了进一步规范和细化。

回顾以上事实，我们不难理解，如今全球学界公认的医疗伦理三原则：1、有益和不伤害 2、尊重 3、公正，为什么是医疗行为的最高准则。

当我们结束这段在历史长河中的短暂巡礼，复习了临床实践和医学伦理的演化历程之后，我们是不是对医疗之所以要“缓和”，有了更丰富的理解？

在医疗的根本目的不再是简单的救治病人和延长生命，而变成了关注人的存在质量和全面健康的今天，建议人们在不可治愈的疾病末期，不再强求治愈疾病，而是在充分知情同意的基础上，放弃徒增痛苦的检查和治疗，包括生命支持系统和临终过度抢救，帮助他们以尽量舒适、自然和有尊严的方式离世。这些被冠以“缓和医疗”的主张，是不是文明的礼物？是不是科学理性的硕果？是不是应该被医学伦理称颂张扬的旗帜？

读者自辨，不辨不明啊。

[1] 作为一名医疗工作者，我正式宣誓：把我的一生奉献给人类;我将首先考虑病人的健康和幸福;我将尊重病人的自主权和尊严;

我要保持对人类生命的最大尊重;我不会考虑病人的年龄、疾病或残疾,信条，民族起源、性别、国籍、政治 信仰、种族、性取向、社会地位,或任何其他因素;我将保守病人的秘密，即使病人已经死亡;

我将用良知和尊严，按照良好的医疗规范来践行我的职业；我将继承医学职业的荣誉和崇高的传统;

我将给予我的老师、同事和学生应有的尊重和感激之情;我将分享我的医学知识，造福患者和推动医疗进步;我将重视自己的健康，生活和能力，以提供最高水准的医疗;我不会用我的医学知识去违反人权和公民自由，即使受到威胁;我庄严地、自主地、光荣地做出这些承诺。

——2017年10月，WMA大会，美国

编撰：罗点点

资料收集：江伟、崔静、马楠

编辑校对：张晏玮、罗青

※本文来源："生前预嘱推广"。注：小编对作者文中透露出对现代医疗成就的消极看法是持否定态度的，但对作者提出的缓和医疗概念是持肯定态度的。

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