“老年人认知障碍关爱支持服务”重点民生项目是由盐田区民政局主办，盐田区社会事务中心·招商观颐之家承办，该项目创新引入个案管理模式，围绕“科普—筛查—干预—照护”全流程，为辖区老年人提供个性化、全周期的认知健康支持服务。截至2025年10月，项目已实现海山、盐田、梅沙三个街道全覆盖，累计服务超过1000名长者，其中8名存在认知风险的长者通过精准干预实现认知能力显著提升，同时有效赋能社区照护者与志愿者队伍，为构建认知症友好型社区提供了具有借鉴意义的“盐田方案”。

一、构建系统化个案管理模式：从零散服务到整合支持

项目突破传统单一服务模式的局限，构建以“一人一档、全程跟踪”为核心的个案管理机制，形成“专业团队+跨部门协作+社区参与”三位一体的服务体系，确保服务对象获得持续、适配的专业支持。

（一）专业团队建设：夯实个案管理专业基础

组建由医疗人员、认知评估师及社工构成的多学科团队，明确职责分工：医疗人员负责慢性病管理及健康监测，为合并高血压、糖尿病等基础疾病的老年人提供专业咨询；评估师运用简易精神状态检查量表（MMSE）及数字化筛查工具，定期评估认知功能变化；社工统筹制定个性化服务计划，协调资源衔接，设计并实施非药物干预方案，如记忆训练、认知游戏等。例如，针对合并糖尿病与帕金森病的中度认知障碍长者王叔叔（化名），团队通过家属沟通优化用药监督机制，保障药物干预的连续性与效果。

【非药药干预训练】

（二）跨部门协同机制：打通资源衔接壁垒

建立“养老机构—医疗机构—社区老年协会”联动机制：由盐田招商观颐之家统筹项目推进，整合区、街道、社区三级资源；积极对接深圳市康宁医院康复医学科及老年精神科专家，为复杂个案提供专业医疗支持，如在2025年10月成功协助一名社区居民（海山街道）完成转诊就医；各社区老协则发挥熟人网络优势，动员目标人群参与筛查与干预，为个案对象的识别与跟进提供社区基础。

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（三）社区参与赋能：增强服务可持续性

项目面向前期筛查中识别出的70余名高风险长者，在三个街道组织开展“脑健康科普教育进社区”系列活动，通过专业讲座提升居民“早防早治”意识；同期开展家庭照护者专题培训，内容涵盖认知障碍沟通技巧、应急处理与居家安全改造等，累计培训20余人次。参训志愿者李阿姨（化名）反馈：“培训后不仅学会如何耐心倾听、使用简明的沟通方式，还能有效协助家属缓解照护压力。”

【科普教育】

二、个案干预实践：从风险识别到功能提升

项目基于数字化筛查工具，从1001名接受初步评估的老年人中识别出200余名认知风险人群，其中70余人参与二次筛查。结合筛查结果与社区推荐，最终选取8名轻中度认知障碍、家庭支持系统较弱的长者作为重点个案，开展为期3个月的“机构干预+居家支持”闭环服务，实现认知功能与生活品质的双重改善。

【康宁医院医务人员二次评估】

（一）机构集中干预：打造专业康复支持环境

2025年5月至7月，8名长者分批次入住盐田招商观颐之家认知症专区，接受为期1个月的机构干预。项目根据每位长者的认知特点与身体状况制定个性化方案：例如对中度认知障碍的王叔叔（化名），重点开展基础认知训练，通过数字追踪、简易计算等任务提升注意力与执行功能。同时，机构提供规律化的生活照料与日程安排，包括晨练、早操、团体游戏等，帮助长者重建生活节律。

【鹤灵APP认知干预训练】

（二）居家延伸支持：巩固干预成效

集中干预结束后，7月-10月是居家支持阶段，采取“线上训练+上门服务”相结合的方式维持干预效果。线上为长者开通认知训练平台账号，依托深圳市鹤灵医疗设备技术开发有限责任公司提供的专业APP，根据每周评估结果生成个性化训练方案，鼓励每日完成15分钟训练，并设置全勤奖励机制以提升参与度；线下由社工/医护人员对每个个案进行入户跟进，结合居家环境开展认知训练等。针对慢性病管理需求，医疗团队定期监测血糖、血压等指标，提供饮食指导，如建议彭阿姨增加膳食纤维摄入、避免高脂饮食，夯实健康基础。

【长者健康管理】

（三）小组干预强化：构建同辈支持网络

2025年8月至9月，项目组织8名长者开展4节“智享时光”认知干预小组活动，以游戏化、生活化方式强化干预效果。活动围绕计算、注意、回忆、执行与结构能力五大维度设计主题：“超市找零”任务提升计算能力，何阿姨从最初无法完成20元以内找零进步至能独立计算5件商品总价；“拼图搭建”训练空间结构能力，韩阿姨从无法识别拼图边缘到可协助完成中国地图拼图；“回忆分享”环节鼓励长者讲述个人经历，王阿姨首次主动分享年轻时的职业故事，获得同伴认同，情绪状态显著改善。小组活动后，参与者自发组织线下交流，形成可持续的同辈支持网络。

【小组活动】

三、服务成效：从量化改善到生活质变

经过3个月的系统干预，8名长者在认知能力、生活参与度及家庭支持系统方面均取得显著提升，服务成效通过量化评估与质性反馈共同验证。

（一）认知功能改善：实现稳步提升

MMSE前后测对比显示，8名长者认知评分均有所提高，其中2名中度认知障碍者转为轻度，4名轻度者接近或达到正常水平。例如王叔叔评分从16分提升至21分，可独立完成简单家务；何阿姨由24分升至28分，能协助朋友处理社区活动报名事宜；韩阿姨从19分进步至22分，时间与地点定向能力增强，坐过站情况减少。整体认知水平较干预前提升23%，超额完成预设目标。

【前后测图表】

（二）生活参与度提高：从被动到主动

干预前，8名长者中有3人存在明显情绪低落。服务后，其社会参与意愿显著增强，如范阿姨（化名）积极报名各类社区活动，彭阿姨（化名）重拾生活自信。家属反馈长者自我价值感提升，王阿姨（化名）家属表示：“母亲现在每天主动进行脑健康训练，还会提醒家人关注认知健康，整个人变得开朗积极。”

【参与集体活动】

（三）社区支持能力增强：形成科学照护氛围

项目有效提升社区对认知障碍的认知水平，前期筛查的70余名长者对认知障碍的知晓率从35%上升至88%，主动参与复查的比例达10%。家庭照护者培训后，志愿者与家属更能科学应对认知症相关行为，一名参与者表示：“现在懂得如何耐心回应母亲的重复提问，并通过转移注意力缓解其焦虑，家庭矛盾明显减少。”

【课程互动场景】

四、经验与启示：个案管理模式的可复制价值

本项目通过个案管理模式的系统实践，为认知障碍社区服务提供了可推广的经验：一是突出精准化，以数字化筛查与动态评估为基础，实现服务对象的精准识别与干预方案的个体化调整；二是强化协同化，通过跨部门资源整合，打破服务壁垒，形成多元主体协同的服务合力；三是注重可持续化，通过赋能社区照护力量，将专业服务转化为社区内生支持能力。未来，项目将进一步优化管理流程，扩大覆盖范围，探索“认知障碍服务+智慧养老”融合模式，如引入智能设备实现健康数据实时监测，为个案管理提供数据支撑。同时，持续推进认知友好理念普及，助力实现“老有颐养”的民生目标。

—— 联系地址 ——

深圳市盐田区沙头角街道盘山公路2号

8号线沙头角地铁站A1出口 步行约450米

公交盐田福利中心站 步行约20米