脊柱结核是临床上最常见的肺外结核之一,发病率较高,多发生于腰椎,颈椎结核比较少见,患者早期的临床症状比较隐匿,因此,一般在确诊时已处于中晚期,导致病情迁延不愈,加大了治疗的难度,可以导致椎体进行性破坏,甚至发生高位截瘫危及生命。

今天我们给大家来分享对这样一位颈椎结核术后长者的干预案例。

◇案主基本资料

姚伯伯，男性，79岁，中专学历，信仰佛教。曾从事职业：干部、教师、工人，兴趣爱好：棋牌、电影、音乐欣赏、看电视、听戏剧、书法、背唐诗。

◇ 干预需求

长者两周前因颈椎结核致颈肩疼痛伴四肢感觉运动障碍，于上海岳阳医院行手术治疗，一周前出院返回公寓疗养，目前仍有右上肢麻木、四肢活动障碍，为帮助长者尽快恢复，给与综合评估，制定本干预计划。

◇ 评估资料

【诊断】

1.脊髓不完全性损伤(ASIA2级)

2.颈椎结核术后（2023.2.1）

3.高血压（3级，极高危）

4.2型糖尿病

5.肝功能不全

6.前列腺增生

7.颈总动脉斑块

8.下肢动脉粥样硬化

9.颈椎退行性变

【一般查体】

神清，精神萎靡。颈托固定中，颈前部手术瘢痕愈合良好，皮温正常，无红肿，无渗出。右上肢麻木，四肢针刺感觉减退，深感觉未及异常，肛周针刺觉保留，肛门指检可扪及肛门收缩。球-肛反射（+），提睾反射（+）。

【体能评估】

目前卧床状态，颈椎制动，左小指、无名指、中指指间关节及掌指关节因疼痛及软组织挛缩而明显活动受限，双上肢肌力3级，双下肢肌力3-级，无法维持坐位平衡、无法站立。

【ADL评估】

进食完全依赖，需要喂养；无法洗漱、处理个人卫生；穿衣的每一步均依赖并无法参与穿衣活动；床上如厕且需完全依赖帮助；小便留置导尿管；排大便能采取适当姿势，排便过程需要帮助；改良Barthel指数4分。

【认知能力评估】

长者自觉记忆减退，无其他异常表现，因精神差，配合能力欠佳，未予详细评估。

◇ 问题梳理及干预策略

（1）颈椎结核是骨关节结核的一种,可以导致椎体破坏,颈椎僵硬,引起相应的神经症状,导致脊髓损伤,需要采取手术的方式进行治疗,并在术后进行颈椎制动保护以减少瘫痪风险。干预策略以卧床、颈托固定、翻身及日常生活护理需注意对颈椎制动保护为主。

（2）长者基础疾病较多。干预策略以饮食调理以及药物治疗为主，以帮助控制血压、血糖平稳。

（3）术后需要长期卧床,容易出现压疮。干预策略以给予皮肤监测、防压疮措施为主。

（4）术后需要长期卧床，容易出现肌肉持续萎缩、关节活动受限、下肢深静脉栓塞。干预策略以康复训练为主。

（5）长者精神萎靡、日常活动参与意愿减退、自理能力恢复难度增加。干预策略以饮食调理、康复训练、日常护理服务中引导主动参与为主。

（6）左小指、无名指、中指指间关节及掌指关节明显活动受限，屈伸末端出现明显疼痛。干预策略以康复训练为主，帮助缓解疼痛及软组织挛缩。

（7）留置导尿管时间不宜过长，容易发生感染，需注意避免脱落。干预策略以护理服务为主，日常翻身等活动需注意防止导尿管脱落。

◇ 干预目标

（1）维持血压、血糖平稳。

（2）颈椎制动期间延缓肌肉萎缩、肌力减退，预防左手指关节疼痛及活动受限加重、预防其他关节活动受限及下肢深静脉血栓发生。

（3）ADL方面：洗漱、穿衣、如厕能部分参与，进食能独立完成，改善大小便控制能力，能在少量辅助下翻身及床上移动。

（4）预防照护风险的发生：防坠床、防压疮、防导尿管脱落、防颈椎过度活动。

◇ 干预计划

【康复服务】

（1）手法、理疗帮助缓解左手指关节疼痛，预防活动受限加重。

（2）指导踝泵训练以预防下肢水肿及深静脉血栓发生。

（3）四肢主、被动训练以帮助改善肢体肌力及控制能力。

（4）指导自主完成洗漱、穿衣、如厕、进食、翻身及床上移动活动。

【营养支持】

（1）饮食以清淡品种多样化为主，保证蛋白质供给。例：低脂牛奶、鸡蛋、鱼、肉、禽类等优质蛋白对肌肉恢复有强化作用。

（2）多食富含维生素、纤维素的食品，大量的蔬菜水果（苹果、生梨、人参果、猕猴桃、小番茄、柚子、胡柚等），可补充维生素B、C、E。

（3）少食多餐，有利血糖稳定。如出现头晕、出冷汗、四肢无力等低血糖症状时，立即给于糖果、饼干、馒头等。

（4）低盐低脂忌糖普食。

【生活护理】

（1）个人物品清洁整理。

（2）饮食照料（帮助餐前手和口腔卫生、进食由喂食逐步引导主动参与、协助服药）。

（3）起居照料（帮助洗浴，洗漱及口腔清洁、穿脱衣由完全帮助逐步引导主动参与，每隔 2 h翻身1次,将海绵垫或枕头放置于患者皮下组织薄弱的部位以预防压疮发生，监测睡眠）。

（4）排泄照料（帮助排泄、更换尿布、清洁会阴）。

（5）安全防护（防坠床、防压疮、防导尿管脱落、翻身过程需注意颈肩一体，限制颈椎出现前、后、左、右、旋转方向运动）。

（6）生活康复（循序渐进配合康复师引导主动翻身、床上移动，逐步抬高床头至半卧位以帮助改善躯干支撑耐力，适应坐位活动）。

制定计划日期：2023-02-18

本阶段干预小结(干预周期：2023.02.18-2023.09.01)

经半年综合干预，长者整体功能恢复向好：血压、血糖平稳；肌肉无明显萎缩，双下肢肌力改善（目前4-级，此前3+级）；左手指关节疼痛有缓解，但仍有明显活动受限；双下肢无水肿，干预期间未发生下肢深静脉血栓；ADL方面：洗漱、穿衣、如厕能部分参与，进食能在坐位及监督下完成，大小便偶尔有失禁，小便导尿管已拔除，在监护或必要时给予帮助情况下能完成翻身活动及床上移动；干预期间未发生坠床、压疮、导尿管脱落不良事件，未因操作不当导致颈椎过度活动，目前颈托已摘除。为进一步恢复肢体功能及自理能力，继续给予整合照护干预，详细方案如下。

◇ 评估资料

【诊断】

1.脊髓不完全性损伤(ASIA2级)

2.颈椎结核术后（2023.2.1）

3.高血压（3级，极高危）

4.2型糖尿病

5.肝功能不全

6.前列腺增生

7.颈总动脉斑块

8.下肢动脉粥样硬化

9.颈椎退行性变

10.双肾结石

11. 睡眠障碍

【生化指标】

尿素5.19mmol/L,尿酸390umol/L肌酐81.64umol/L

【体能评估】

颈肩部有不适感，左肩关节活动末端疼痛,VAS评分：3分，左小指、无名指、中指指间关节及掌指关节仍有明显活动受限，双下肢肌力4-级、左上肢肌力3级、右上肢肌力3+级，坐位平衡3级，站立、转移需大量辅助。

【ADL评估】

能够在监督下完成自我进食，在进食相关的活动如移动盘子及其它“进食准备”活动中需要协助；洗漱等个人卫生活动能配合，但几乎每一步都需要协助；洗澡能配合，但几乎每一步都需要协助；穿衣活动能少量参与，但几乎每一步均协助；如厕活动能配合，但如厕期间上下坐便器、摆放便盆、穿脱裤子、会阴清洁均需要协助；小便方面白天尿布通常能保持干燥，但夜晚不能；大便排便需要帮助；有轮椅活动，但轮椅移动完全依赖帮助；改良Barthel指数：24分。

【认知能力评估】

沟通顺畅，逻辑清晰，长者自觉记忆减退，无其他异常表现。

◇ 问题梳理及干预策略

（1）颈肩部有不适感，左肩关节活动末端疼痛。干预策略以康复服务为主，给与按摩及理疗。

（2）长者基础疾病较多，仍需做好慢病管理。干预策略以饮食调理以及药物治疗为主，以帮助控制血压、血糖平稳。

（3）长者此前长期卧床，目前已有轮椅活动，体能与自理能力逐步提升，恢复潜力较大，应及时进一步干预，最大程度恢复功能。干预策略以康复训练为主。

（4）长者性格开朗兴趣广泛，此前因精神欠佳无参与意愿，近期精神状态明显改善，主动提出想要参加社交文娱活动，但因移动能力受限无法参加。考虑到长者的主观诉求以及帮助建立生活信心需要，应及时给予文娱、兴趣活动干预。干预策略以社工服务为主，护理人员在长者参与活动前后给予接送支持。

（5）左肩及左指间关节受限严重。干预策略以康复服务为主。

（6）日常自理活动依赖性大，大部分自理活动仍需大量帮助。干预策略以康复训练指导服务以及在日常生活护理中继续循序渐进引导独立完成为主。

（7）随着轮椅活动增加，站立、转移能力逐步恢复，伴随有跌倒风险增加。干预策略：日常护理活动、文娱活动、康复训练应注意安全监测，预防跌倒事件发生。

（8）睡眠障碍。干预策略仍以药物治疗为主，请精神科医生会诊，给予服用安眠药物以帮助改善睡眠。

◇ 干预目标

（1）维持血压、血糖平稳。

（2）缓解颈肩不适及左肩关节疼痛，改善左肩关节活动功能以帮助梳洗、进食活动能自主完成。

（3）ADL方面：进食活动除餐前准备及餐后清理由他人帮助以外，其余活动独立完成；洗漱、洗澡等个人卫生活动及穿衣活动能在中等或少量帮助下完成；能独立摆放便盆，其他如厕活动能少量参与。

（4）体能方面：能维持更长时间坐位活动；能在监护或少量帮助下借助辅具转移、站立；能在少量或中等帮助下短距离步行；能在平整地面上借助轮椅短距离移动。

（5）预防照护风险的发生：防坠床、防跌倒。

（6）每周参与1-2次文娱或兴趣小组活动。

◇ 干预计划

【康复服务】

（1）手法及理疗帮助缓解颈肩不适、左肩关节疼痛及左手指关节软组织挛缩。

（2）上下肢运动功能训练帮助改善下肢负重、平衡、步行、转移能力，改善左上肢活动受限及运动控制能力。

（3）给予ADL指导帮助恢复进食、洗漱、穿衣、如厕活动自理能力。

【营养支持】

（1）饮食以清淡品种多样化为主，保证蛋白质供给。例：低脂牛奶、鸡蛋、鱼、肉、禽类等优质蛋白对大脑机能有强化作用。

（2）多食富含维生素、纤维素的食品，大量的蔬菜水果（苹果、生梨、人参果、猕猴桃、小番茄、柚子、胡柚等），可补充维生素B、C、E。

（3）少食多餐，有利血糖稳定。如出现头晕、出冷汗、四肢无力等低血糖症状时，立即给于糖果、饼干、馒头等。

（4）低盐低脂忌糖低嘌呤普食，忌油腻、辛辣刺激性食物。

【生活护理】

（1）个人物品清洁整理。

（2）饮食照料（帮助餐前手和口腔卫生、进食由喂食逐步引导主动参与、协助服药）。

（3）起居照料（协助洗浴，逐步引导自主完成洗漱及口腔清洁、穿脱衣，监测睡眠）。

（4）排泄照料（协助排泄、清洁会阴）。

（5）安全防护（防坠床、防跌倒）。

（6）生活康复（增加每日坐位活动时间，配合康复师进行转移、站立练习）。

（7）接送老人参加社工活动。

【社工服务】

（1）组织社交活动，提供认识新朋友机会，帮助拓宽社交范围。

（2）根据长者兴趣爱好引导组织参与集体社交文娱活动，如唱歌、做操、看电影等。

制定计划日期：2023-09-01

本阶段干预小结（干预周期：2023.09.01-2024-08-20）

干预期间长者血压、血糖基本平稳，未发生跌倒、坠床不良事件。经过团队综合服务干预，目前长者颈肩部不适基本缓解，左肩关节疼痛减轻；左肩关节主动抬举受限减轻，但仍对部分日常自理活动如梳头、个人卫生有一定影响；ADL方面：基本能独立进食，洗漱、洗澡等个人卫生活动及穿衣活动能在中等帮助下完成，如厕活动能少量参与；体能方面：躯干耐力改善，日常活动基本在坐位完成；能在监护下手扶栏杆或床栏、家具转移、站立；能在少量帮助下手扶栏杆短距离步行；有控制轮椅能力，能控制轮椅在室内移动；长者本人及家属对此前的进步感到满意，对未来的恢复仍有信心，期望继续进行干预，后续方案将参照家属以及长者需求继续执行。

◇ 银康小课堂

我们知道手术是目前治疗颈椎结核主要的措施,但术后也有很多因素需要注意，比如术后的切口感染、压疮、坠积性肺炎以及下肢深静脉血栓等并发症,都会影响手术治疗效果。

而对于老年人尤其是高龄老年人来说，挑战还不止于此：怎样度过漫长的制动期？怎样在卧床制动期间将功能尽可能保留下来？怎样在进入恢复期以后将失去的功能找回来？

这些问题中的关键总结下来就是一句话：要在病程恢复的过程中和失能抢时间，作为照护服务人员，我们抢回来的时间越多就意味着丢失的功能越少，意味着恢复的潜力越大，意味着长者的生活质量越高，意味着长者的预期寿命越长，而抢赢时间的关键就在于及时系统地进行整合照护干预。

您身边有这样的患者吗？

本案例参与干预成员：

殷丽娟（医生）；高文改（护士）；王丽君（客服）；解文琴（康复）；徐永银、张仕梅、王菊香、陈永香、宗守美（生活护理）；王志云(营养师）；张亚婷、唐英立（社工）。

个案整合：江苏