各位老师大家晚上好，我是杨映菊，今天第二次在美心优护心平台见面，上期分享的是--康复人在长照的第一部分：长照机构与医疗机构的康复的区别，今天分享第二部分：康复人做个案管理。

我们机构的个案管理与其含义相同，专业人员主要是指专业的医疗人员，在长照机构医疗是必不可少的；不同机构人员转化成我们机构的不同服务团队。通过不同团队的资源，以老人为中心，全方位的提供整合式照护服务，包括生活照料、健康管理、基础护理、康复治疗、餐饮服务、娱乐活动。老人住进来，面对的是不同的服务团队，我们面对一个老人，个案管理师在服务过程中进行协调、监督。

做个案管理，必要条件第一个是案主，第二个是评估工具，第三个是服务团队。作为个案管理师，必须清楚并会使用基础评估工具。

第一个工具，MMSE评估表，认知功能情况评估。它通过时间、空间、瞬时记忆、注意力和计算力、回忆、命名、复述、三部命令、阅读、书写、结构等十二个方面来评估，根据长者的学历和评估分数，确认认知功能，总分30分，文盲小于17分，小学小于20分，中学以上小于24分为认知功能障碍，20-26属于轻度功能障碍，10-19属于中度认知功能障碍，10以下严重认知功能障碍。

第二个工具，Barthel指数评估表，日常生活能力评估。包括大便、小便、修饰、用厕、吃饭、转移、步行、穿衣、上下楼梯、洗澡等10个项目，总分100分，分为五个等级，五个等级紧密联系着照护等级。100分=ADL自理，这个等级不在我们服务范围内。75-90=轻度功能障碍，对应一级照护服务；50-70分=中度功能障碍，对应二级照护服务；25-45分=严重功能障碍，对应三级照护服务；0-20分=极严重功能障碍，对应四级照护服务。

这两项评估既是个案管理的评估工具，同时也是康复治疗的必要评估。康复与个案看似没什么联系，实则密不可分。

第三个评估工具是跌倒风险评估量表，包括年龄、跌倒史、大小便异常、药物、患者护理设备、移动性、认知7个参数，总分35分，0～5分低风险，6～13分属于中度风险，大于13分属于高风险。

第四个评估工具，就是interRAI评估了，包括体质指数、健康稳定性、认知评分、攻击性行为、日常生活活动能力、抑郁评分、疼痛评分、交流评分、压疮评分、社会参与等10个项目。InterRAI评估我们用的是长期照护评估套件，依据评分、风险提示、资源应用风险、质量指标等生成的系统分析表表，为决策者提供依据。

服务始于评估，止于评估，不管是服务的开始还是质量的监控，都需要一个依据和衡量的工具，只有一套完整的评估工具才能带动标准化以及实现服务和质量把控的统一。

现在，介绍一下个案管理团队，主要包括服务团队和被服务的团队。服务团队由个案管理师、医生、护士、照护师、后勤；被服务的团队当然就是老人和家属了。首先，老人和家属作为案主，配合照护，对服务提出要求和建议。家属支持与配合服务，监督服务质量，常来探望长者，及时提供长者需要的药品和物品。如果没有老人和家属支持与配合，我们服务就等于零。

接下来就是服务的团队，包括个案管理师、康复师、医生、护士、照护师、后勤六个团队。服务团队的核心是个案管理师，服务都基于此，个案管理师负责各个团队与老人、家属之间进行沟通。

个案管理师的职责：

一是长者信息采集，包括长者年龄、婚姻、性格、爱好生活习惯等，以及疾病史、用药情况、过敏史等；

二是定时完成基础评估；

三是整合基础评估与各个团队的评估的结果制作照护方案。照护方案有11大项指标，洗澡、进食、服药、大便、小便、指甲、活动、转移、穿脱衣服、翻身、洗澡擦身，每一项指标后面都有问题表现，照护目标，照护措施，照护计划，执行措施、注意事项等。

四是协助、指导并监督各个团队为长者服务，及时解决长者所需。在各个团队之间进行沟通，了解老人的信息，及时调整照护方案。五是每周总结长者医疗、生活和活动情况，反馈给家属。

医生就是进行基本病程信息采集，病情管理，医疗行为，风险管理等。通过医疗评估做出医疗方案，管控长者的病情，处理长者突发情况。

护士进行医疗护理、用药管理、体重监测等；例如监测生命体征、血糖、打针输液等。

照护师进行生活照料和日常护理，即照护方案里的项目。

后勤包括厨师、行政、财务、保卫。厨师负责长餐饮，需要及时关注长者的营养情况，其他三个团队在做好自己的事情同时配合其他团队服务。

每一种服务进行时都是需要有服务流程。先重点了解一下康复的流程：长者入住进来，有7天的试住期，觉得适合满意才正式入住。在这七天中，康复师需要评估老人的情况，包括认知功能、日常生活能力、运动功能、平衡功能，每个长者的具体情况再具体评估，制定康复目标，做出治疗方案，与家属进行沟通、签订。正式入住后给长者进行康复治疗，及时跟进治疗效果，根据情况进行定时或即时评估，调整治疗方案。

个案管理的流程复杂一些，在试住期的第一天个案管理师需要交接清楚长者的信息情况，和照护师交代清楚老人的喜好、性格、脾气，及特殊护理。例如，有压疮的长者就需要交代照护师定时翻身，同时和医生、康复师、护士交接清楚长者的基本病史，监督三个团队进行评估，完成电子病历。做好interRAI评估，综合BI和MMSE，确定照护等级，制作照护方案。督促医疗团队做好医疗和风险评估，做出医疗方案和风险告知书。试住期结束正式入住时，与需要通知家属签署合同和各种告知书，正式入住后需要每天查看老人所管老人的情况（包括大小便、饮食和异常情况等），及时处理异常情况，每周汇总老人一周的医疗、生活情况，告知家属。

照护服务流程，同样是在试住7天，评估认知和日常生活能力，确定照护等级、进行interRAI评估，出报告，进行生活照护方案的制定，医生进行医疗评估、康复进行康复评估，做出医疗照护方案。正式入住后，开始执行各个团队的照护，及时跟进，定时更改照护方案。

以前两天入住的一个爷爷举例，老人90岁，右侧肢体偏瘫，失语。认知功能差，不知道自己在哪儿，自己多大年纪，入住时骶尾部有压疮。他试住第一天，个案管理师了解基本信息就召集团队开会，将信息同步给各个团队，指导照护师如何护理。在试住期7天内，个案管理师进行评估，确定照护等级，出interRAI报告，制作生活照护方案；康复师出康复评估和治疗方案，医生进行医疗评估，两个团队做出医疗方案。试住期结束后，老人正式入住，照护开始执行。

今天的分享就是这些，感谢大家！

本期分享嘉宾杨映菊简介：

杨映菊，毕业于红河卫生职业学院康复治疗技术专业，在昆明市老年康复中心担任康复治疗师一职，日常工作时带领长者做不同康复训练，维持身体功能，组织活动并积极带动老人们参与。

昆明市老年康复服务中心简介：

昆明市老年康复服务中心成立于2013年，是以老年康复和社区康复为服务内容的非营利性养老机构，也是以长期照护服务为主的医养结合示范点。

主要利用康复医学的技术和优质的陪护收治生活无法自理、因疾病或者年龄导致功能减弱或者丧失、需要临终关怀老人，由康复治疗师、医生、护士、护理员等组成综合性的康复服务团队，以功能导向和生命品质为核心的理念，为他们提供养老及康复服务，开展长期照护研究。

经过几年实践，康复中心借鉴国内外成熟的发展模式，专家现场指导，团队持续学习等多种方式，锻炼了医康养护队伍，更新管理观念，已经初步形成系统的服务内容和服务模式。