大家好，今天继续“用评估串联起长照机构的服务逻辑”系列内容，用我们机构优化版的照护方案来展示，如何将各种评估串连起来的一种方式。

长照机构中使用的评估是客观、量化、有效和准确的，可以针对长者的功能障碍、生活自理能力等进行客观的界定。我们使用评估的目的也是为了有明确的标准来规范服务。那怎么把各种评估串连起来呢，像长照机构中可能用到专业的医疗评估，民政发布的生活照料评估，国际上常用的长照评估，还有许多机构自己制定的评估……

在海量的评估里找到需要的，整合形成自己机构适用的一套评估体系，是长照机构需要花费大量的时间、精力来完成的工作。

以我们机构为例，入住的长者大多是康养型的，多少存在一些肢体功能障碍，有些还伴有精神障碍或意识障碍。根据收住长者的类型，针对长者长期、规律提供的服务分为日常生活照料、医疗护理、康复训练三个板块。所以评估也体现在这三个方面，所有的评估结果都需要多个团队的配合。

目前使用的评估有很多，比如InterRAI长期照护评估，它可以很好的提示长者存在的风险，并针对这些风险提出建议。涉及了医疗、康复、照护团队，根据长者不同情况，各个团队的工作时长也不同。

再如BI指数评分，可以了解长者目前的日常生活能力，需要花费多少人力在他身上，也可以作为收费标准。主要涉及到照护团队，同时也有医疗和康复的介入。

除此之外，还有各种专业的医疗、康复评估，都可以准确收集一些长者的情况，我们要做的把这些评估更好的整合运用起来，让服务有据可依。仅凭主观判断，觉得应该怎么做，这在长照机构中存在很大风险。

例如经常遇到的跌倒，很多家属可能认为长者自身没有跌倒风险，因为老人并未跌倒过。往往我们觉得有，希望家属认同这个事实，并且配合做一些相关措施，可能需要花费大量的时间去说服家属。但通过评估，可以明确的告诉家属，长者存在哪些风险。家属认同后，再针对性的给出相应建议，家属就比较容易接受。

做完多次评估后，怎样在服务中体现出来呢？我们的做法是针对入住长者，用照护方案将各个团队融合在一起。

首先将评估结果所需要干预的内容分为日常生活照料、医疗护理、康复训练三个板块。日常生活照料是照护师需要帮助、监督长者完成并重视的内容，医疗护理是医生和护士为长者提供的服务，康复训练只针对康复治疗师为长者做的康复训练。三部分的执行人是分开的，明确职责。

以骨折术后长者为例，在评估上的体现可能是关节活动度受限，日常生活能力评分低。针对患肢活动受限问题，照护师需要翻身及良肢位摆放，防止发生压疮或加重活动受限。医生需要换药，预防伤口感染，康复治疗师需要做功能康复，防止功能退化，肌肉萎缩等。三个团队一起才能解决长者的这个问题，这就要把评估结果提示的风险及干预措施分配到三个团队。

其中长者日常生活，需要由照护师执行并关注的问题，大约有11个，根据长者不同情况需要关注的程度不一样：偏瘫长者比较重视进食、大小便、翻身等内容；糖尿病长者可能更重视进食、服药、活动等。根据关注的程度，分别用红黄绿三色来表示。红色表示目前已经存在的，需要着重关注并干预的，黄色表示可能存在的风险需要注意，绿色表示能很好配合完成或自己完成的。针对不同的长者每一项表现，列出照护目标、照护计划、照护措施及注意事项。

医疗方面，主要是用药情况，是否有不合理的情况，慢性疾病没有用药是否需要干预。血压、血糖是否平稳，护士或照护师在什么情况下及时告知医生处理，留置的尿管、胃管或者其他导管的更换、清洗、排放、消毒等问题，是否存在疼痛、失眠等症状，有否改善等。

本期分享嘉宾李君妍简介：

李君妍，毕业于云南中医学院中医学专业。

昆明市老年康复中心服务四年，主要负责入住老人的慢病管理、突发事件处理及风险把控。

昆明市老年康复服务中心简介：

昆明市老年康复服务中心成立于2013年，是以老年康复和社区康复为服务内容的非营利性养老机构，也是以长期照护服务为主的医养结合示范点。

主要利用康复医学的技术和优质的陪护收治生活无法自理、因疾病或者年龄导致功能减弱或者丧失、需要临终关怀老人，由康复治疗师、医生、护士、护理员等组成综合性的康复服务团队，以功能导向和生命品质为核心的理念，为他们提供养老及康复服务，开展长期照护研究。

经过几年实践，康复中心借鉴国内外成熟的发展模式，专家现场指导，团队持续学习等多种方式，锻炼了医康养护队伍，更新管理观念，已经初步形成系统的服务内容和服务模式。